메디칼타임즈=문성호 기자가톨릭대 서울성모병원 심뇌혈관병원 타비팀(순환기내과 중재시술의 장기육·황병희·이관용 교수팀과 구조심질환 영상의 정우백 교수)이 최근 국내 처음으로 중증 대동맥판막 협착증 환자에게 최소 침습법으로 겨드랑이 동맥을 통한 타비시술(TAVI, 경피적 대동맥판막 치환술)을 성공적으로 시행했다고 19일 밝혔다. 서울성모병원 순환기내과 장기육 교수환자는 큰 부작용과 합병증 없이 중환자실에서 하루 만에 회복한 후 병실에서 건강을 되찾아 지난 4월 15일 퇴원했다.대동맥판막 협착증은 노화된 대동맥판막 때문에 판막이 좁아져 혈액 이동에 장애가 생기는 질환이다. 가슴 통증, 호흡곤란 등의 증상이 발생하며 급사의 위험이 높다. 과거에는 가슴과 대동맥을 직접 열었지만, 최근 고령이나 전신의 기저질환이 있는 환자를 대상으로는 전신마취 없이 타비시술을 시행한다.일반적으로 타비시술은 허벅지의 동맥을 따라 기구를 대동맥으로 넣어 대동맥판에 기구를 위치시키고 좁아진 판막 사이를 풍선으로 확장한 후 스텐트를 삽입한다. 대부분 허벅지의 동맥을 따라 시술을 진행하지만, 허벅지 혈관이 좋지 않거나 하부 대동맥이 좁아져있는 경우 겨드랑이 혈관이나 뇌로 가는 경동맥 혹은 가슴을 일부 열고서 직접 접근하기도 한다.순환기내과 장기육 교수팀은 환자 CT와 영상자료를 분석해 접근법을 고민한 끝에 순환기내과, 흉부외과, 영상의학과와의 통합 진료를 토대로 허벅지 대신 왼쪽 겨드랑이 혈관을 통해 접근하기로 결정했다.이 가운데 장 교수팀은 환자 겨드랑이 동맥을 분석한 결과 피부 절개와 창상 없이 혈관에 접근할 수 있다고 판단했다. 또한 수차례 시뮬레이션을 거쳐 시술 성공에 대한 확신이 생겼다. 특히 시술 후 피부에 흉터가 남지 않고 절개 부위 감염 등의 합병증을 줄일 수 있는 장점까지 염두에 뒀다.장기육·황병희·이관용 교수팀은 환자의 왼쪽 손목 혈관을 확보한 후 엑스레이 보조를 받으며 겨드랑이 동맥에 바늘과 기구를 넣고 신속하게 대동맥판막에 인공판막을 삽입했다. 이어 인공판막이 정상적으로 작동하는 것을 확인하고 기구를 안전하게 제거한 후 겨드랑이 동맥을 촬영해 혈관 손상이 없는지 마지막까지 파악했다.장 교수는 "중증 대동맥판막 협착증 환자들은 고령이고 기저질환이 있는 경우가 많아 획일화된 치료를 적용하기보다 개인별 맞춤 전략으로 접근해야 한다"며 "이번 경피적 방법으로 겨드랑이 혈관을 천자해 타비시술을 마치고 이후 지혈도 절개하지 않고 기기를 사용해 지혈해 하지 동맥이나 복부 대동맥 협착이 심했던 중증 대동맥판막 협착증 환자에게 새로운 치료 전략을 국내 처음으로 도입했다는 데 의의가 있다"고 전했다.

메디칼타임즈=문성호 기자 국내 연구진이 급성심근경색으로 환자의 막힌 혈관을 넓히는 스텐트 시술 후 항혈소판제 치료를 하는데 있어 사망, 출혈 위험을 낮추는 새로운 치료법을 제시했다. 서울성모병원 심뇌혈관병원장 장기육 교수(순환기내과), 의정부성모병원 순환기내과 김찬준 교수, 대전성모병원 심장내과 박만원 교수 가톨릭대 서울성모병원 장기육 교수, 의정부성모병원 순환기내과 김찬준 교수, 대전성모병원 박만원 교수 연구팀은 19일 관상동맥스텐트 삽입술을 받은 급성심근경색 환자를 대상 항혈소판제제 비교 연구를 통해 저강도의 이중 항혈소판요법이 허혈 위험은 증가시키지 않으면서 출혈 위험을 감소시켜 사망, 출혈 위험을 45% 줄인다는 연구 결과를 발표했다. 지난 2009년 발표된 항혈소판요법 임상연구(PLATO, TRITON-TIMI 38) 등을 바탕으로 기존 국제 임상지침에서는 관상동맥 스텐트 삽입술을 시행 받은 급성심근경색 환자에서 티카그렐러 또는 프라수그렐 등의 강력한 항혈소판제를 기반으로 한 이중 항혈소판요법을 1년간 유지하도록 권고했다. 하지만 최근 심혈관중재시술의 기술적 발전, 중재기구의 향상, 중재시술 시 심혈관 영상장비 사용의 증가로 심혈관중재시술 후 허혈성 사건의 재발은 줄어들고 있는 추세이나, 출혈성 사건의 위험은 지속되는 것으로 알려져 있으며 이는 향후 환자의 예후에 나쁜 영향을 끼치는 것으로 알려져 있다. 이 가운데 연구팀은 국내 가톨릭중앙의료원 산하 8개 병원과 이외 32개 병원 등 총 40개 병원이 참여해, 2014년부터 2020년까지 시행한 연구자 주도 무작위 배정 연구를 통해 항혈소판제제 티카그렐러와 클로피도그렐 비교 임상연구(약칭 TALOS-AMI)를 진행했다. 연구팀은 심혈관 중재시술(PCI)을 시행한 급성심근경색(AMI) 환자 2697명을 대상으로 티카그렐러 기반 이중 항혈소판요법(아스피린+티카그렐러)을 1개월 사용 후 환자군을 2개 그룹으로 분류했다. 클로피도그렐 기반 이중 항혈소판요법(아스피린+클로피도그렐, 1349명)으로 전환한 환자들과 티카글레러 기반 이중 항혈소판요법(아스피린+티카그렐러, 1348명, 대조군)을 1년 유지한 환자들을 비교했다. 연구 결과, 티카글렐러 기반 이중 항혈소판요법을 심근경색 1개월 후 클로피도그렐 기반 이중 항혈소판요법으로 전환한 환자들이 심혈관계 사망, 심근경색, 뇌졸중, 출혈성 사건을 45% 더 적게 발생하는 결과를 보였다. 이는 클로피도그렐 기반 이중 항혈소판요법으로 전환해도 허혈성 사건의 증가는 없었고 출혈성 사건은 크게 감소했기 때문이다. 또 약제의 강도를 낮추는 과정에서 혈소판 기능검사(platelet function test)와 유전자 검사(genotype testing) 등을 하는 것에 대한 연구도 있었으나 이는 일선 현장에서 실용적이지 않고, 비용 증가로 이어진다는 지적이 있었다. 이번 연구는 위와 같은 검사 없이 약제의 강도를 낮춰도 안전하다는 근거를 마련해 실제 임상현장에도 적용할 수 있다는 데 큰 의의가 있다는 것이 연구팀의 설명이다. 서울성모 심뇌혈관병원장인 장기육 교수는 "이 연구를 통해 심근경색 후 안정된 시기에는 과거 시행되었던 임상연구에 근거한 강력한 항혈소판요법을 쓸 필요가 없고 상대적으로 약한 클로피도그렐 기반 이중 항혈소판 요법으로 충분할 뿐 아니라 더 우월한 것을 증명했다"고 강조했다. 그는 이어 "이 연구의 결과는 심근경색 환자 치료에 새로운 전기를 마련했고, 우리나라 뿐 아니라 전 세계적으로도 큰 영향을 줄 것으로 생각된다"고 전망했다. 한편, 이번 연구 결과는 세계 권위 학술지 'Lancet' 온라인판에 10월 9일자로 게재됐다.

메디칼타임즈=문성호 기자 협심증, 심근경색 등의 원인이 되는 심장혈관 협착의 심각도를 '비침습적'으로 진단하는 방법이 개발됐다. 기존의 침습적 진단법과 유사한 연구결과가 나온 것인데, 환자의 심혈관조영술 시술 과정의 위험과 비용을 줄일 수 있을 것으로 기대된다. 서울성모병원 심뇌혈관병원 장기육, 황병희, 이관용 교수 가톨릭대 서울성모병원 심뇌혈관병원 장기육(심혈관센터장, 순환기내과), 황병희(교신저자), 이관용(제1저자) 교수 연구팀은 20일 이 같은 내용을 골자로 한 연구 결과를 내놨다. 관상동맥중재술은 막힌 관상동맥을 넓히는 시술로 협심증 단계에서 시행하면 심근경색으로 진행하는 것을 막을 수 있다. 협심증 환자들은 혈관 내 막힌 부분의 협착 정도 및 위치를 확인하는 관상동맥조영술을 시행하는데, 중등도 협착(intermediate stenosis) 환자의 경우 협착 정도의 기능적 심각도를 파악해 스텐트 삽입술을 결정하게 된다. 이때 압력철선을 삽입해 막힌 혈관 전후의 압력을 재는 관상동맥 내 압력측정술을 받게 되는데, 그동안 침습성 시술인 점과 최대충혈 유발 약제 사용의 위험성, 시술의 복잡성, 비용 문제 등을 이유로 보편화되지 못하고 있다. 이번 연구에서 연구팀은 FFR을 대체할 QFR 측정법의 정확도를 평가했다. 우선 연구팀은 관상동맥중재술 필요 여부를 판단하는 기존 검사법인 관상동맥 내 압력측정술(Fractional Flow Ratio, FFR)과 비침습적인 측정기법(Quantitative Flow Ratio, QFR)을 실제 환자 915명을 대상으로 비교했다. 여기서 QFR 측정법은 관상동맥조영술 영상을 기반으로 혈관의 협착 정도 및 혈류 저하를 정량화된 수치로 예측하는 프로그램이다. 서로 다른 각도의 조영술 영상을 바탕으로 혈관을 3D로 재구성해 협착 전후의 압력비를 컴퓨터 수식 계산으로 분석하는 방법이다. 따라서 압력철선을 관상동맥에 넣거나 추가적인 약제를 사용할 필요가 없다. 연구팀은 협심증 및 심근경색 환자 915명(혈관수 1077개)을 대상으로 관상동맥 스텐트 삽입술 시행 여부의 기준(FFR≤0.8)이 되는 환자군의 QFR 정확도를 평가한 결과, 협심증 그룹 95.98%, 심근경색 그룹 92.42%로 나타났다. 다만, 심근경색 그룹 중 경계선 FFR 구역의 정확도는 83.93%로 나타났다. 연구팀은 임상 현장에서 FFR 검사 결과는 환자의 여러가지 조건(기저질환, 심장의 미세혈관 저항, 심근경색 여부, 측정장비 등)에 따라 약간씩 달라질 수 있어 특히 경계선 FFR 구역 결과 해석에는 임상의 판단이 필수적이라고 단서를 달았다. 연구팀은 이번 연구 결과로 관상동맥중재술 환자의 부담과 부작용을 줄일 수 있을 것으로 기대된다고 밝혔다. 특히 컴퓨터 계산을 통해 4~7분만에 FFR 값을 예측할 수 있어 시간을 다투는 관상동맥질환 환자들의 치료 성적 향상에도 영향을 끼칠 수 있다. 장기육 교수는 "QFR 측정법이 환자의 시술 과정상 위험성과 비용 부담을 크게 덜고 중재시술 필요성의 빠른 평가에 유용할 것으로 생각한다"고 말했다.

메디칼타임즈=문성호 기자 가톨릭대 서울성모병원 타비팀이 심뇌혈관병원 회의실에서 타비 시술 500례 기념식을 개최하고 기념사진을 찍었다.(좌측부터 김용식 병원장, 순환기내과 정우백 교수, 장기육 교수, 황병희 교수) 가톨릭대 서울성모병원 심뇌혈관병원(병원장 신용삼 교수) 타비팀(TAVI Team)이 28일 타비시술(TAVI, 경피적 대동맥판막 치환술) 500례를 돌파했다고 밝혔다. 심혈관병원에 따르면, 2012년 첫 시술을 시작으로 매년 꾸준히 성장해 2016년 한해만 50례를 달성했고, 2018년에는 한해 100례를 넘어섰고, 2019년 4월 300례를 돌파했다. 타비 시술은 허벅지의 대퇴동맥을 통해 스텐트를 삽입해 기능을 상실한 판막을 대체하는 시술로서, 시술 당일 흉통이나 호흡곤란이 사라져 당일 식사가 가능하고, 시술 후 평균 2~3일이면 퇴원이 가능하다. 심뇌혈관병원의 타비시술 성적은 탁월하다. 병원 타비팀은 순환기내과 장기육 교수를 중심으로 숙련된 의료진(순환기내과, 흉부외과, 마취통증의학과, 영상의학과)들이 팀을 이뤄 시술 결과를 거두고 있다. 2020년 1년간 시행한 113례의 환자 평균연령이 78.5세이고, 시술성공율 99.2%이며, 시술 1개월 이내 사망한 환자는 2명으로 고령임에도 불구하고 98.3%의 생존율을 보이고 있다. 총 입원기간은 평균 5.2일, 시술 후 입원기간은 3.1일 이었다. 이 가운데 최근 타비팀은 세계적 신의료기술로 인정받고 FDA 승인 된 최신 경피적 승모판막 치환술도 성공적으로 수행하고 있다. 이 경피적 승모판막 치환술(Transcatheter Mitral Valve-in-valve Replacement, TMVR)은 대퇴정맥으로 가느다란 도관을 통과시켜 심장의 우심방으로 접근한 이후, 심방중격(우심방과 좌심방 사이의 벽)에 인공적인 구멍을 뚫은 다음, 이 구멍을 통해 인공 판막을 승모판에 삽입하는 시술이다. 장기육 교수는 "초창기 타비 시술은 가톨릭중앙의료원 산하 병원에서 전원이 이루어졌지만, 현재는 전국에서 타비 시술을 요청받고 있다"며 "이러한 타비 시술은 심뇌혈관 중재시술에서 최고 난이도 시술 중 하나로 시행 건수 및 성공률은 병원의 위상 및 지표에 큰 영향력을 미친다"고 강조했다.

메디칼타임즈=문성호 기자 가톨릭대 성빈센트병원 심장혈관센터가 경피적 대동맥 판막 삽입술(TAVI : Transcatheter Aortic Valve Implantation, 이하 타비시술)을 연이어 성공했다. 가톨릭대 성빈센트병원 심장혈관센터가 최고난도 심혈관 시술로 꼽히는 경피적 대동맥 판막 삽입술(TAVI 시술)에 연이어 성공했다. 24일 성빈센트병원에 따르면, 심장혈관센터 허성호 교수(순환기내과)‧서울성모병원 장기육 교수(순환기내과)팀은 최근 60대 중증 대동맥판막협착증 환자에게 가슴을 열지 않고 인공 심장 판막을 삽입하는 타비 시술을 성공적으로 마쳤다. 환자는 말기신부전으로 신장이식을 받고 면역억제제를 복용 중이었으며, 시술 기구가 들어가야 하는 허벅지 동맥(대퇴동맥) 양쪽 모두 심한 석회화와 협착이 동반돼 시술이 쉽지 않은 상태였다. 이에 심장혈관센터는 협진을 통해 대퇴동맥 및 장골동맥 풍선확장술로 대퇴동맥의 질환을 해결하고 이어 타비 시술로 대동맥판막협착증을 치료했다. 또 허성호 교수팀은 중증 대동맥판막협착증으로 인한 쇼크 상태로 응급의료센터에 온 70대 환자에게 에크모 치료를 진행하는 동시에 응급 타비 시술을 시도, 성공적으로 끝냈다. 환자는 현재 건강을 회복하고 있는 상태다. 대동맥 판막 협착증은 나이가 들면서 심장의 좌심실과 대동맥 사이에 있는 대동맥판막이 딱딱해지고 좁아져 심장에서 온 몸으로 혈류가 충분히 흐르지 못하는 질환이다. 증상으로는 호흡곤란, 흉통, 실신 등이 있으며, 중증이 되면 2년 평균 생존율이 50%에 그칠 정도로 치명적이다. 약물로는 치료할 수 없어 노화된 심장 판막을 교체해야 하는데, 고령이거나 다른 질환을 동반한 환자가 많아, 가슴을 여는 외과적 수술을 하기에는 위험 부담이 크고 부적합한 경우가 많다. 타비(TAVI) 시술은 고령이거나 기저질환 등으로 수술 위험성이 높은 중증 대동맥판막협착증 환자의 가슴을 절개하지 않고 허벅지 동맥을 통해 대동맥 판막을 인공 심장판막으로 교체하는 최고난이도 시술이다. 가슴을 열지 않고 진행하기 때문에 시술시간이 1~2시간으로 짧고, 입원기간도 3~5일에 불과해 시술 후 바로 일상생활 복귀가 가능하다. 또 통증이 적을 뿐 아니라 고령 환자의 수술 부담이 낮다는 장점이 있다. 심장혈관센터 허성호 교수(순환기내과)는 "경피적 대동맥 판막 삽입술은 고령이나 전신마취 등으로 개흉 수술이 어려운 환자에게 이상적인 치료법"이라며 "고령층에서 대동맥판막협착증 빈도가 높아지고 있는 만큼 앞으로 널리 적용될 수 있을 것"이라고 말했다. 이어 "성빈센트병원이 그동안 쌓아온 치료 노하우를 바탕으로 최고난도의 시술을 도입하게 되면서 환자들에게 한 단계 발전한 의료서비스를 제공할 수 있을 것으로 기대한다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=문성호 기자 국내 의료진이 고령의 '승모판 역류증' 환자에 대한 비수술 치료법을 성공해내며 향후 구조적 심장질환 치료패턴의 변화를 예고했다. 좌측부터 장기육 교수, 정우백, 황병희 교수 가톨릭대 서울성모병원 구조심질환 중재시술팀(장기육‧정우백‧황병희 교수)은 11일 개흉술의 고위험군인 고령의 승모판역류증 환자에게 마이트라클립(Mitraclip)을 사용한 경피적 경도관 승모판 재건술(Percutaneous Transcatheter Mitral Valve Repair with Clip, 이하 마이트라클립 시술)을 성공적으로 마쳤다고 밝혔다. 마이트라클립 시술은 중증 승모판 역류증 환자에서 가슴을 열지 않고 혈관을 이용하여 하는 시술이다. 먼저 도관을 대퇴정맥을 통해 도입한 후 좌심방에 위치시키고, 도관을 통해 클립설치용 특수 카테터를 고장난 승모판 부위에 접근시킨다. 이후 3D 경식도 심초음파 유도하에 고장이 난 승모판막 부위의 전엽과 후엽 승모판막을 1~2개의 클립으로 고정해 접합시키는데, 클립이 장착되면 판막이 열리고 닫힐 때마다 생기는 틈을 막아주어 시술 즉시 혈액 역류가 거의 사라지게 된다. 이번 마이트라클립 시술을 받은 환자는 87세 남성으로, 지난 12월 호흡곤란증세를 보여 병원을 찾았다가 중증 승모판 역류증(severe MR) 진단을 받았다. 몇 년 전에는 중등도 역류증(moderate MR) 소견이었는데, 시간이 지나며 중증으로 발전한 것이다. 해당 환자는 고혈압과 만성신장질환으로 장기간 약물 치료를 받아 왔으며, 급성 심근경색증으로 관상동맥 스텐트 시술을 받기도 했다. 고령의 나이와 기존 질환 및 수술 이력으로 수술의 위험성이 컸다. 중재시술팀은 환자가 보다 안전하게 치료를 받을 수 있도록 마이트라클립 시술을 진행했고, 환자는 성공적으로 시술을 마치고 회복해 퇴원했다. 승모판 역류증은 좌심방과 좌심실 사이에 위치한 승모판막이 제대로 닫히지 않아 혈액이 역류하는 증상으로, 신체에 혈류가 원활하게 순환하지 않으면 심장과 폐에 부담을 주어 호흡곤란, 심실비대, 심부전 또는 기타 합병증으로 이어질 수 있다. 최근 지속적인 고령화로 인해 퇴행성 판막질환 환자 수가 증가하는 추세로, 수술적 치료가 어려운 고령 및 고위험군 환자를 위한 치료법 마련이 시급했다. 하지만 이번 중재시술팀의 마이트라클립 시술의 성공으로 향후 수술이 어려운 고위험군 환자의 또 하나의 대안으로 될 것으로 보인다. 이미 국내에서도 2017년 신의료기술로 승인받아 시술이 가능했지만 지난해까지는 국내 시술 사례가 존재하지 않았다. 시술을 집도한 장기육 교수는 "경피적 시술은 고난이도 시술이 가능한 숙련된 의료진과 다학제간 협력이 절대적으로 필요한 만큼, 심뇌혈관병원 TAVI팀의 운영 노하우를 바탕으로 마이트라클립 시술을 성공적으로 마칠 수 있었다"고 설명했다. 이어 "수술이 어려운 고령 환자들에게는 마이트라클립 시술 같은 대안적 치료법이 지속적으로 개발되고 있고, 환우분들이 보다 안전하게 치료를 받으실 수 있도록 진료와 연구에 매진할 것"이라 밝혔다.

메디칼타임즈=이지현 기자 전남대학교병원 순환기내과 정명호 교수가 총괄책임연구자인 한국인 심근경색증 등록연구(Korea Acute Myocardial Infarction Registry·KAMIR)사업이 최근 등록 환자 7만명을 돌파했다. 지난 2005년 대한심장학회 창립 50주년 기념사업으로 시작된 등록연구사업은 지난 8일 7만명을 넘어 현재 7만11명으로 지난 2016년 6만명 달성 이후 2년 만에 새로운 기록을 수립했다. 또 연구사업을 통해 지금까지 총 230편(SCI 210편)의 논문을 국내외 학회지에 발표하는 등 세계 최고수준의 연구 실적을 기록하고 있다. 한국인 심근경색증 등록연구는 한국실정에 맞는 급성 심근경색증의 예방과 진단, 치료법 등을 연구하는 것으로 연구결과는 13년간 JAMA·ACC·Circulation·BMJ·Am Heart J·Int JCardiol·Am J JCardiol 등 세계적 학회지에 꾸준히 발표됐다. 이같은 연구성과는 일본 등 외국 의료계에도 영향을 미쳤다. 지난 2013년 일본 국립순환기센터 순환기내과 과장인 야수다 박사와 동경 사카키바라 심장연구소의 수미요시 박사가 KAMIR을 본받아 JAMIR을 설립했으며, 이후 일본 오사카·센다이와 한국 서울·광주 등에서 KAMIR-JAMIR 합동 심포지엄을 개최하고 있다. 정명호 교수는 심포지엄에서 매년 KAMIR 최근 동향에 대해 특강하고 있으며, 현재 KAMIR-JAMIR 공동연구도 진행 중이다. 이밖에도 중국 길림의대, 미국 메이요 클리닉 그리고 인도·베트남·스웨덴과도 공동연구를 추진할 계획이다. 정명호 교수는 향후 KAMIR 연구를 통해 한국인을 비롯한 아시아인에 대한 적절한 심근경색증 진단 및 치료법을 개발하고, 급성 심근경색증 환자들을 위한 새로운 약물요법과 새로운 심장혈관 스텐트를 이용한 심장중재술 시술법을 개발해 나갈 방침이다. 현재 대한심장학회 심근경색 연구회 회장을 맡고 있는 정명호 교수는 가톨릭의대 장기육 교수를 비롯한 위원들과 함께 한국인을 위한 심근경색증 진단 및 치료 지침을 마련하고 있다.

메디칼타임즈=원종혁 기자 콜레스테롤약 '스타틴'이 가진 한계를 넘어서려는, 차세대 'PCSK9 억제제' 주사제 2종의 발걸음이 분주하다. 스타틴이 가진 부작용과 효과를 개선하고 관리가 불가했던 틈새 환자에 맞춤형 치료 옵션으로 거론되며 주목을 받았지만, 환자 발굴과 비싼 약가 문제라는 해결 과제를 남겨뒀기 때문이다. 사노피 프랄런트(알리로쿠맙)와 암젠 레파타(성분명 에볼로쿠맙) 2종의 PCSK9 억제제가 올해 1월과 4월 각각 국내 시판허가를 받고 시장에 진입한 가운데, 지난달 레파타가 희귀 유전성 내분비 질환인 동형접합 가족성 고콜레스테롤혈증(HoFH)을 적응증으로 국내 론칭을 마무리했다. 일단 이들 약물들이 현재 보유한 적응증은 서로 다르다. 레파타는 극희귀질환에 가까운 '12세 이상의 소아 및 성인 HoFH'으로, 프랄런트는 비스타틴계 치료전략으로 스타틴의 유용성이 떨어지는 심혈관질환 고위험군을 비롯한 스타틴 불내성 환자, 이종접합 고콜레스테롤혈증(HeFH) 3개 환자군에 초점을 맞춘 것. 레파타가 받은 HoFH 적응증의 경우 지난 6월1일부터 '극희귀질환 산정특례(환자수가 200명 이하)' 적용 대상에 포함되며 유일 옵션의 가능성을 열어두고 있지만, 3개 적응증을 가진 프랄런트는 아직 국내에서는 스타틴 불응성 및 HeFH 환자의 진단기준, 치료 전략을 놓고서는 명확한 전문가 컨센서스(합의)가 이뤄지지 않고 있다는 게 걸림돌이다. 시장에 어렵사리 진입했지만, 신규 옵션으로 풀어야할 과제가 남겨진 모양새다. 서울성모병원 순환기내과 장기육 교수는 "아시아지역에서는 서양인에 비해 체구가 작고 기저 LDL-C 수치가 비교적 낮아서 고용량 스타틴의 사용을 꺼려하는 분위기"라면서 "스타틴 불응성 환자가 10~15%로 추산되는 가운데 스타틴의 효과와 부작용을 개선한 PCSK9이 등장하면서 맞춤형 치료가 가능해질 것"이라고 내다봤다. 다만 "가족형 고콜레스테롤혈증은 굉장히 흔한 질환임에도 사회적 인지도가 낮다. 현재는 진단기준이 확립된 네덜란드 등 서양의 진단기준을 가져와 사용하고 있는데 아직 국내에서는 진단기준을 놓고 확실한 학계 컨센서스가 없다"고 말했다. 이와 관련 한국지질동맥경화학회에서는 환자 유병률 조사를 위해 환자등록사업을 추진 중인 상황이다. "PCSK9 처방 고려 30%…비싼 약값, 결국 걸림돌 88%" 또 다른 관전포인트는 이들 약물의 비싼 가격이다. 프랄런트와 레파타는 시판허가가 먼저 결정 난 미국 및 유럽 지역 승인 당시에도 높은 약가로 인해 일부 논란이 불거졌던 상황. 재정적 혼란을 야기 시킬 수 있다는 우려가 제기됐기 때문이다. 이와 관련 PCSK9 억제제가 첫 승인을 받을 당시 미국의료전문지(메드스케이프)가 의료 실무진 독자 922명을 대상으로 설문한 결과에서 의료계 반응을 일부 엿볼 수 있다. 눈여겨 볼 부분은 PCSK9 억제제 처방 전환에 확고한 의지를 가진 의료진은 30% 수준으로, 비싼 약가가 처방에 발목을 잡을 것이란 답변은 절반을 넘겼다. 실제로 'PCSK9이 허가 받은 적응증 범위 내에서 처방을 고려할 생각이 있는가?'라는 질문에는 ▲그렇다(31%) ▲고려치 않는다(33%) ▲오프라벨로도 고려 가능(8%) ▲미응답(28%)으로 답했다. 이어 '이들의 약가가 처방에 걸림돌이 된다고 생각하는가?'라는 물음에는 ▲그렇다(68%) ▲어느정도 찬성(20%) ▲아니다(5%) ▲미응답(7%)로 나타났다. 해당 설문 결과를 종합했을 때, PCSK9 억제제의 처방(오프라벨 포함)을 고려하는 의료진은 39% 정도였지만, 비싼 약가를 걸림돌로 꼽은 비율은 88%로 매우 높게 확인된 것을 알 수 있었다. 한편 국내 가격은 알려지지 않았지만, 미국에선 프랄런트의 약가가 연간 14600달러(1650만원 수준)의 비용이 투입될 것으로 보도된 바 있다.

메디칼타임즈=원종혁 기자 스타틴의 틈새시장을 노리는 차세대 PCSK9 억제제의 발걸음이 분주해질 전망이다. 이상지질혈증 치료제 시장에 1990년 첫 깃발을 꼽은 스타틴. 20년 넘게 고지혈증약의 대명사로 군림하던 스타틴 시장에 대체옵션으로 최근 출사표를 던진게 PCSK9 억제제다. PCSK9 억제제로 현재 시장 진입에 성공한 유일한 약물은 사노피의 프랄런트(성분명 알리로쿠맙). 미국과 유럽지역에서는 2015년, 우리나라에서는 올해 1월 식품의약품안전처의 허가를 받으며 이제 막 걸음마를 뗐다. 라이벌 품목인 암젠의 레파차(성분명 에볼로쿠맙)의 경우는 아직 허가 신청 단계에 머물러 있는 상황. 일단 이들 PCSK9 억제제에서의 관건은 국내 첫 허가된 프랄런트의 적응증에서 보여지듯 3개 환자군에 국한됐다는 대목이다. 비스타틴계 치료전략으로 스타틴의 유용성이 떨어지는 심혈관질환 고위험군을 비롯한 이종접합 가족형 고콜레스테롤혈증(HeFH), 스타틴 불내성 환자에 초점이 맞춰진 것. 그런데, 아직 국내에서는 스타틴 불응성 및 HeFH 환자의 진단기준 및 치료 전략을 놓고 명확한 전문가 컨센서스(합의)가 이뤄지지 않고 있다는 게 걸림돌이다. 신규 옵션으로 PCSK9 억제제가 풀어야할 과제로 남겨진 모양새다. 서울성모병원 순환기내과 장기육 교수는 "가족형 고콜레스테롤혈증은 굉장히 흔한 질환임에도 사회적 인지도가 낮다"면서 "진단기준이 확립된 네덜란드 등 서양의 진단기준을 가져와 사용하고 있는데, 아직 국내에서는 진단기준을 놓고 분명한 컨센서스가 없는 상황"이라고 말했다. PCSK9이 타깃한 HeFH는 약 인구 200~500명당 1명에서 발생하는 것으로 추산된다. 국내에서는 일차적으로 스타틴을 사용하지만 해당 환자의 약 80%는 최대 내약용량의 스타틴과 에제티미브 병용요법을 사용해도 목표 LDL 수치에 도달하지 못하는 것으로 나타났다. 이에 환자 유병률 조사를 위해 한국지질동맥경화학회가 환자등록사업을 추진 중인 것으로 알려졌다. 장 교수는 "IMPROVE-IT 연구가 나오면서 스타틴이 가진 LDL-C 강하효과에 심혈관질환 등 혜택이 많다는 결론이 내려졌지만, 여전히 스타틴 단독요법만으로는 심혈관질환 고위험군의 목표수치(LDL-C 70 미만)에 도달하지 못하는 환자가 많다"고 지적했다. 이어 "더욱이 아시아지역에서는 서양인에 비해 체구가 작고 기저 LDL-C 수치가 비교적 낮아서 고용량 스타틴의 사용을 꺼려하는 분위기"라면서 "스타틴 불응성 환자가 10~15%로 추산되는 가운데 스타틴의 효과와 부작용을 개선한 PCSK9이 등장하면서 맞춤형 치료가 가능해질 것"이라고 내다봤다. 한편 프랄런트는 대표적 3상임상인 오딧세이(ODYSSEY) 연구를 통해 스타틴과의 병용, 단독요법, 에제미티브 병용요법 대비 LDL-C 강하효과에 대한 근거를 만들고 있는 상황이다. 사노피는 "PCSK9 억제제는 혈액내 LDL 수용체를 분해시키는 PCSK9의 활성을 차단함으로써 간세포 표면의 LDL 수용체 수를 증가시켜 혈중 LDL-C 수치를 낮춰주는 새로운 기전"이라면서 "가장 최근 등장한 신규 옵션인 만큼 심혈관계 이환율 및 사망률 감소 효과에 대한 추가 임상이 필요한 상황인데, 프랄런트는 현재 해당 아웃콤을 평가하는 대규모 3상임상을 진행 중"이라고 설명했다. 심혈관질환 아웃콤을 따져보는 무작위대조군연구(RCT) 결과가 내년 발표 예정으로, 관상동맥질환의 이차 예방효과를 알아본 프랄런트의 혜택은 여기서 가늠될 것으로 보인다.

메디칼타임즈=이인복 기자중동에서 손도 쓰지 못했던 100세의 심장질환 환자가 서울성모병원에서 2주만에 완쾌돼 화제가 되고 있다. 국내 최고령 외국인 환자다. 가톨릭대 서울성모병원(병원장 승기배)은 최근 아랍에미리트 아부다비의 100세 환자인 힐랄 알자비 씨(1914년생)의 심장질환과 전립선비대증 수술에 성공했다고 3일 밝혔다. 알자비 씨는 고령으로 인해 호흡곤란과 부종을 호소해왔으며 본국에서 심부전, 협착과 폐쇄부전증이 복합된 대동맥판막질환, 폐동맥고혈압, 만성신장질환, 빈혈, 심방세동, 전립선비대증 등 여러 가지 복합적 질환을 진단 받았다. 알자비씨의 치료를 담당한 아랍에미리트 군병원에서는 알자비 씨에게 전신마취 후 판막교환술을 시도했지만 워낙 고령이라 개흉이 어려워 몇달째 손도 대지 못하고 있는 상태였다. 그러자 아랍에미리트 군병원은 내과적 치료인 경피적 대동맥판막치환술이 필요하다고 판단했고 결국 지난 16일 서울성모병원으로 환자를 이송했다. 알자비씨는 입원 후 정확한 치료를 위해 순환기내과 장기육 교수를 주치의로 심장초음파, 약물부하심장초음파, 수면마취하 경식도 심장 초음파를 실시했다. 그 결과 판막이 이전보다 변성이 진행되면서 두꺼워지고 석회화가 진행되고 있으나 경피적 대동맥판막치환술까지는 필요없다는 결론을 내렸다. 이에 의료진은 수차례의 심장초음파 검사와 다학제 토의 후 환자의 심부전 원인이 판막질환보다는 심근병증 가능성이 높을 것으로 판단하고 정맥을 통한 심내막 심장조직검사를 시행, 심장근육내 비정상 단백질이 쌓이는 노인성 아밀로이드증을 진단했다. 이를 통해 장 교수는 아밀로이드 증에 의한 좌심실 이완기 및 수축기 기능장애가 아부다비에서 지적한 대동맥 판막질환보다 알자비씨의 심부전 원인임을 찾아내 좀 더 세심한 약물치료와 재활치료를 시행하면서 환자의 상태를 지켜보기로 결정했다. 장기육 교수는 "경피적 대동맥판막치환술은 노인인구의 급격한 증가와 다질환을 앓고 있는 상황에서도 할 수 있는 최선의 시술 방법"이라고 설명했다. 심장부분 치료에 한시름을 덜게 된 알자비씨는 이번에는 아태지역 전립선 비대증 HPS레이저수술 최다 건수 보유자인 비뇨기과 김세웅 교수 집도로 20일 국소마취하 전립선 비대증 수술을 받았다. 알자비 씨는 수술 전 전립선 크기 검사에서 35.7g으로 조사되어 일반인의 크기보다 70%이상 비대해진 상태로 수술이 필요했다. 김 교수가 실시한 고출력 HPS 레이저 수술은 직경 7㎜ 정도의 가느다란 내시경을 요도로 삽입해 120W 레이저 광선을 발사, 전립선 비대증 조직을 기화시키는 치료법. 전립선 조직을 직접 제거하기 때문에 전립선비대증을 억제하는 데 그치던 약물요법에 비해 탁월한 치료 효과를 자랑한다. 또한 기존 수술에 비해 부작용이 적고 출혈과 통증을 줄일 수 있으며 부분마취가 가능해 지혈제를 복용하거나 심장이 약한 환자 및 노약자에게도 시술이 가능하다는 장점이 있다. 김세웅 교수는 "전립선 비대증으로 생긴 배뇨 문제 때문에 카테터를 착용하다 보니 거동도 불편하고 활동에 지장이 있었다"며 "병원에서 실시한 HPS레이저 수술 이후 카테터를 완전히 제거할 수 있어 환자의 삶의 질이 향상 될 것"이라고 말했다. 이러한 완벽한 수술에 알자비 씨는 물론 보호자인 아들 알리 알자비 씨도 크게 만족하고 있다. 아들 알리 알자비씨는 "본국에서 두 달 넘게 입원해 있었으나 수술도 불가능하고 별 차도를 못 느껴 해외 진료를 알아봤다"며 "한국에서 치료를 시작해 두 주 만에 효과를 보게 되니 가족들과 지인들에게 어떻게 소문을 내지 않을 수가 있겠냐"고 전했다. 이 모든 과정을 이끌었던 국제진료센터 이지연 교수는 "미국에서도 알자비 씨와 같은 초고령 환자를 치료하는 사례는 드물다"며 "한국 의료진과 시스템의 우수성을 다시 한번 확인할 수 있는 기회가 됐다"고 밝혔다.

메디칼타임즈=이인복 기자 가톨릭의대 의정부성모병원 순환기내과 장기육 교수가 최근 그랜드힐튼에서 개최된 '제50차 순환기학회 추계학술대회에서 학술상을 수상했다. 장 교수는 이번 학회에서 'MR Imaging of Inflammation in Atherosclerosis Using a Novel Silica-Coated Fluorescent Magnetic Nanoparticles in Apolipoprotein-E Deficient Mice'이라는 논문을 발표, 젊은 연구자 상을 수상하는 영예를 안았다.